[av_contact email=’ehsan.eshraghi@gmail.com’ title=’به ما ایمیل بفرستید ، بررسی نموده ، جهت کد فعال سازی با شما تماس میگیریم ‘ button=’ارسال’ on_send=” sent=’پیام شما ارسال شد!’ link=’manually,http://’ subject=” autorespond=” captcha=” form_align=” color=”]
[av_contact_field label=’نام نماینده / نام فروشگاه’ type=’text’ options=” check=’is_empty’ width=” multi_select=”][/av_contact_field]
[av_contact_field label=’تلفن نماینده’ type=’text’ options=” check=’is_phone’ width=” multi_select=”][/av_contact_field]
[av_contact_field label=’ایمیل نماینده’ type=’text’ options=” check=’is_email’ width=”][/av_contact_field]
[av_contact_field label=’نام و نام خانوادگی مشتری’ type=’text’ options=” check=’is_empty’ width=”][/av_contact_field]
[av_contact_field label=’آدرس مشتری’ type=’textarea’ options=” check=’is_empty’ width=” multi_select=”][/av_contact_field]
[av_contact_field label=’تلفن ثابت مشتری’ type=’text’ options=” check=’is_phone’ width=” multi_select=”][/av_contact_field]
[av_contact_field label=’تلفن همراه’ type=’text’ options=” check=’is_phone’ width=” multi_select=”][/av_contact_field]
[av_contact_field label=’رشته شغلی مشتری’ type=’text’ options=” check=” width=” multi_select=”][/av_contact_field]
[av_contact_field label=’مبلغ واریزی’ type=’text’ options=” check=’is_empty’ width=” multi_select=”][/av_contact_field]
[av_contact_field label=’4 رقم آخر شماره کارت و شماره پیگیری واریز وجه’ type=’textarea’ options=” check=’is_empty’ width=”][/av_contact_field]
[/av_contact]